EL FRAUDE A LOS SEGUROS

Laude José Fernández Arroyo*

Fernando Niño Quintero*

Jorge Eduardo Cabrera Jaramillo*

RESUMEN

El presente artículo pretende introducir al lector en la problemática del fraude al seguro, como conducta delictiva que ha sido abordada integralmente por el sector asegurador colombiano en los últimos dos años, y que la considera uno de los riesgos más costosos y difíciles de controlar dentro del marco operativo del negocio asegurador. En forma breve se reflexiona acerca de las dos maneras de comisión del delito: la profesional, a través de bandas organizadas, y la realizada por los denominados defraudadores ocasionales, quienes encuentran en el seguro una oportunidad de lucrarse, sin que este sea su objetivo inicial al ceder el riesgo a una compañía de seguros. En este sentido, describe los diferentes tratamientos que se le ha dado tradicionalmente al fenómeno fraudulento, luego resalta la importancia de la lucha en su contra en el contexto de la persecución contra diferentes expresiones del crimen organizado, para terminar exponiendo la postura de INIF frente al fraude, con la cual se pretende responder a los postulados de solidaridad y equidad, principios medulares de la actividad aseguradora.

ABSTRACT

This article informs the reader about frauds committed against insurance companies, a criminal conduct affecting the Colombian insurance sector and considered as one of the most threatening and difficult problems for the last two years. Two ways of fraud are briefly explained: a professional way practiced by organized bands and that carried out by so called occasional cheaters who find an opportunity to make money, not being this their initial objective when acquiring the services of an insurance company. The text lists the dif ferent treatments traditionally given to the fraudulent phenomenon, highlighting the impor tance of taking actions against this type of crime. Finally, the author exposes the INIF’s position regarding fraud, in accordance with the principles of solidarity and equity that govern the activity of any insurance company.

* Equipo directivo del Instituto Nacional de Investigación y Prevención de Fraude - INIF Ltda., en cabeza del doctor Laude José Fernández Arroyo.

INTRODUCCIÓN

Puede resultar curioso que un país como Colombia, señalado por lustros como uno de los más violentos del planeta, haya puesto los ojos sobre ciertos delitos que se configuran mediante la conducta del fraude a los seguros. Un observador externo, sin información suficiente sobre esta problemática, podría pensar desprevenidamente que existen en Colombia suficientes razones para atender con mayor cuidado los denominados delitos de “alto impacto”, entre los que se cuentan el homicidio y aquellos relacionados con el terrorismo y el narcotráfico.

Sin duda, el fraude a los seguros puede ser visto, por aquel que obser va los “toros desde la barrera”, como un delito al que las autoridades no deben dedicarle mayores esfuerzos – pensamiento que no solo gravita en el medio colombiano sino que ha sido objeto de debate permanente en países con recursos más solventes para la lucha contra el crimen–, a pesar de las elevadas cifras que presenta en todo el orbe.1

Con base en los primeros análisis sobre el verdadero alcance de lo que genérica y superficialmente se conoce como “fraude en seguros”, los cuales arrojan evidencias de una estrecha relación entre esa conducta y una serie de delitos de “alto impacto”, en Colombia se decidió hacer frente al fenómeno a través del Instituto Nacional de Investigación y Prevención de Fraude (INIF), en cercana colaboración con la Federación de Aseguradores Colombianos (FASECOLDA) y con el decisivo concurso de las autoridades encargadas de luchar contra el crimen organizado.

¿UN DELITO ORGANIZADO U OCASIONAL?

La evidencia internacional, así como la nacional, no es muy sólida respecto a la distribución porcentual del fraude al seguro en las categorías de fraude organizado y fraude ocasional. Aunque existen casos concretos de bandas organizadas dedicadas a la defraudación profesional a las compañías de seguros, los académicos internacionales no se atreven aún a presentar cifras al respecto2, como sí lo han hecho en otro tipo de fraudes financieros considerados trasnacionales.

Sin embargo, las agencias anti-fraude, y las oficinas de fiscales especializadas en la investigación del fraude al seguro, han presentado algunas cifras para discutir3. En su reporte del año 2005, la Oficina del Fiscal de Fraude en Seguros del Estado de Nueva Jersey, en los Estados Unidos, considera que en el ramo de vehículos, al menos el 20% de los fraudes en seguros son perpetrados por bandas organizadas especializadas en el cobro de indemnizaciones por lesiones personales.4 El anterior porcentaje se eleva en pólizas de salud, donde se estima que la proporción de fraudes cometidos por organizaciones criminales puede ascender al 30%. Lo cierto es que la división entre fraude organizado y ocasional existe, y que el tratamiento que se debe dar a cada uno de ellos es completamente diferente.

1 En Colombia se estima que el costo de fraude en seguros en los ramos de autos, transporte, hogar, daños y responsabilidad civil alcanzó los $75.000 millones de pesos, cifra que se obtiene de aplicar el 12.5% a la cifra de siniestros pagados durante el año 2004. Este porcentaje del 12.5% fue aceptado por la Asociación Internacional de Agencias Anti-Fraude, en su reunión de abril de 2004.

2 El Instituto Nacional de Investigación y Prevención de Fraude ha podido constatar a través de casos puntuales la existencia de bandas organizadas dedicadas a la comisión de fraude al seguro de automóviles y vida individual, utilizando esta figura como delito fin, o como medio para la comisión de otros delitos entre los que se destaca el lavado de activos.

3 En 1995, la ONU estableció 18 categorías de delitos trasnacionales entre las cuales están las conductas de fraude en diferentes modalidades. Sin embargo, en relación con el fraude a los seguros los estudios han sido locales.

4 Reporte Anual de la Oficina del Fiscal de Fraude del Estado de Nueva Jersey, 2004, Oficina del Fiscal General del Estado de Nueva Jersey, Presentado al Fiscal General en Marzo 1 de 2005.

LA INVESTIGACIÓN

En el mundo de académicos, empleados de las compañías de seguros, funcionarios de los organismos de investigación y agencias de investigadores privados existen dos criterios principales cuando se trata de seguir la pista al fraude en seguros. El primer criterio lo representa una parte impor tante de estudiosos y actuarios de las aseguradoras, que considera que su función es trabajar con las grandes bases de datos de las compañías, usando información que aparentemente no es relevante en la toma de decisiones anti-fraude, pero que, organizada de manera científica, resulta en la obtención de metodologías de análisis y de modelos de predicción que ahorran tiempo, esfuerzos y dinero en la selección de aquellos siniestros que merecen ser investigados.

Lo anterior también encuentra sustento en que el seguro es una institución llamada a desarrollar conocimiento acerca del riesgo y la incertidumbre y por ello a su alrededor se origina el pensamiento probabilístico, en cabeza de Luca Paccioli y Jean Pascal.5 De hecho, una corriente de expertos le otorga al esquema probabilístico un peso impor tante frente a los esquemas policivos utilizados tradicionalmente en la lucha contra el fraude.6

Puede resultar curioso que un país como Colombia, señalado por lustros como uno de los más violentos del planeta, haya puesto los ojos sobre ciertos delitos que se configuran mediante la conducta del fraude a los seguros.

El criterio primordial de esta tendencia considera que el fraude cometido por defraudadores ocasionales, en contraposición con aquel dirigido por quienes lo hacen desde estructuras organizadas, es el que arroja las grandes cifras que hoy en día se manejan en países como los Estados Unidos.7 Según los cálculos, el 80% de los fraudes que se cometen contra su industria aseguradora oscila entre los US$1000 y US$2500 dólares, cifras que vistas aisladamente pueden parecer insignificantes, pero cuya sumatoria arroja montos tan elevados que han llevado a considerar este delito como el segundo de mayores ingresos económicos, después de la venta de drogas ilícitas en los Estados Unidos.8

5 Bernstein, Peter L, Against the Gods –The Remarkable Stor y of Risk, John Wiley & Sons Inc, New York, 2003.

6 Al respecto ver: Ericson, Richard, Uncer tain Business, Risk, Insurance and the Limits of Knowledge, University of Toronto Press, 2003. Baker, Tom y Simon, Jonathan, Embracing Risk, the changing culture of insurance and responsibility, The University of Chicago Press, 2002. Ericson, Richard y Hagger ty, Kevin, Policing the Risk Society, University of Toronto Press, 2004.

7 Pólizas de automóviles: US$12.3 billones de dólares, tan solo en los estados de Massachussets, Nueva York y Nueva Jersey.

8 Reporte anual de la Coalición Americana de Lucha Contra el Fraude, 2002, Washington D.C.

En esta categoría de fraudes encontramos los siniestros inflados, consistentes en hechos reales pero que al ser sometidos al análisis de la compañía son intencionalmente sobrestimados por el asegurado. El ejemplo más frecuente es el del vehículo que ha sufrido un accidente verdadero, a partir del cual el amparado aprovecha para introducir daños preexistentes y que, muchas veces con complicidad de los talleres y/o peritos, le permite inflar el costo del arreglo para cubrir el deducible.9 En relación con este tipo de conducta ilegal también conocida como “fraude suave” –en contraposición a la expresión “fraude duro” que es utilizada para los casos de siniestros perpetrados por organizaciones criminales– los costos de investigación muchas veces son más onerosos que el costo de la exageración misma del siniestro, lo que pone a las aseguradoras en un dilema difícil de resolver. Desde una óptica estrictamente económica, un asegurador puede preguntarse: ¿investigo aún cuando sé que los costos de la investigación van a resultar más altos que el sospechado inflamiento de la reclamación? O ¿simplemente pago el siniestro dejando de lado las sospechas de fraude y asumo los costos de éste? El mensaje de elegir la primera opción es el de hacerle saber al público que el fraude, en cualquiera de sus modalidades, no es aceptable.

9 Es la porción del riesgo que retiene el asegurado. Lo que se busca con el deducible es que el aseguradoasuma el 10% del valor del siniestro. Si tiene que pagar algo por el siniestro va a tener precaución para evitarlo.

El segundo criterio lo representan quienes piensan que las investigaciones encaminadas a desenmascarar a los defraudadores organizados son necesarias, independientemente de la participación que el “fraude duro” tiene en el monto total de las pérdidas por esta conducta. Entre los criterios que informan esta postura se encuentra aquel según el cual los análisis y modelos de predicción, basados exclusivamente en la información global del negocio (utilizada como ya se mencionó para detectar primordialmente fraudes ocasionales), aportan elementos no del todo suficientes.

A ello se agrega el daño que desborda lo puramente económico y que se traduce en un relajamiento de la sociedad frente a conductas claramente reprochables desde lo ético y lo legal. En estos casos específicos los expertos consideran que la fuerza del Estado, mediante sus funciones de policía, debe participar en una labor conjunta con las compañías de seguros, por ser éstas las que conocen el negocio y sus tecnicismos, y están en capacidad de aportar a las autoridades los complementos de una investigación judicial con los elementos propios del gremio asegurador.

Más recientemente, desde diferentes sectores especializados, se empieza a advertir la presencia cada vez más frecuente del fraude al seguro dentro de órbitas criminales consideradas de alto impacto, entre las cuales se destacan el lavado de activos y la financiación de agrupaciones terroristas. En este orden de ideas, existen nuevas razones para ubicar la persecución al fraude como una prioridad de las autoridades.

En este sentido, el criterio que nos guía en INIF se fundamenta en promover una política integral de comprensión y prevención del fraude, que abarque el uso simultáneo y complementario de herramientas provenientes del mundo académico y de la investigación criminal. Su propósito es potenciar los esfuerzos que realizan las agencias especializadas en la prevención del fraude, para lograr mejores resultados que los obtenidos hasta ahora, tanto en los países con tradición en esta lucha como en aquellos que apenas la empiezan.

LA COMISIÓN DEL DELITO

El fraude en seguros cuenta con grandes ventajas que favorecen al delincuente, sea este ocasional u organizado, pero que son especialmente aprovechadas por grupos organizados. Una de ellas es la facilidad en su comisión, acompañada de altas posibilidades de impunidad. La industria aseguradora mundial cuenta apenas con un promedio de 50 años de historia en investigación criminológica al respecto, sin que haya avanzado mucho en el tema.

Otra ventaja para el delincuente es la precaria presencia del tema en la política criminal de la mayoría de países. Las penas privativas de la liber tad para este delito han sido adoptadas en el 90% de las legislaciones estatales en los Estados Unidos no hace más de quince años10, mientras que países como Canadá, Inglaterra, Escocia y Colombia no cuentan con tipos penales exclusivos para la conducta.

10 Coalition Against Insurance Fraude, Reporte Anual 2004, Febrero de 2005.

La discusión alrededor de si el fraude al seguro requiere un tipo penal especial parece inclinarse mayoritariamente a señalar su necesidad, sin llegar a ser una postura unánime. Las razones de quienes apoyan su penalización provienen de la complejidad de condenar a un perpetrador, utilizando el delito general de estafa, y, por ende, la facilidad de una defensa penal a favor del delincuente. El delito es en resumidas cuentas de fácil realización, debido a los insuficientes controles en las compañías de seguros, la falta de conocimiento de las autoridades sobre los tecnicismos del contrato y del negocio de seguros, y la comprensible prioridad otorgada por los órganos de investigación judicial a otros delitos. Esta última situación podría empezar a desaparecer en la medida en que se tome conciencia del verdadero papel que cumple este tipo de fraude en el espectro del crimen organizado.

Otra ventaja a favor del defraudador consiste en que es visto equivocadamente como un delito sin víctima. Los defraudadores ocasionales y organizados ven cómo se diluye su responsabilidad en la comisión de un delito que ha recibido por años la aceptación social general. Pareciera que estafar a una compañía de seguros en el imaginario colectivo no es una conducta reprochada y ni siquiera tal conducta se coloca en el “cajón de los delitos” que el ciudadano promedio conserva en su memoria. Un defraudador puede preguntarse: ¿a quién estoy afectando cuando inflo o invento un reclamo? Es probable que la respuesta no sea asertiva. La responsabilidad se difumina y dista mucho de aquel proceso simple mediante el cual el delincuente sabe que si, por ejemplo, hurta un vehículo, éste tiene un dueño al cual perjudica patrimonialmente.

Entre los principales objetivos de INIF como agencia anti-fraude única en América Latina, está el de cambiar la incer tidumbre en un riesgo administrable, sea quien sea el perpetrador del delito. Se asume que éste puede ser tratado como un riesgo más del sistema de seguros. Apoyados en las tesis de los profesores Doyle y Ericson11, observamos cómo la institución del seguro trabaja con el Estado para esparcir el costo del riesgo y proveer seguridad. Si el Estado cuenta con el enorme poder policivo regulatorio, los seguros cuentan con mecanismos para implementar seguridad y prevención, al tiempo que cuentan con fórmulas de regulación y castigo.

11 Ericson, Richard y Doyle Aaron, Insurance as Governance, University of Toronto Press, 2004.

EL CASO COLOMBIANO

La casuística en Colombia ha mostrado a las aseguradoras la presencia de organizaciones criminales que, en unos eventos, utilizan al sector como medio para la comisión de delitos y, en otros, lo hacen víctima directa del fraude (en unos casos afectan su patrimonio con el fin de ocultar el producto de otros delitos y en otros lo hacen como fin en sí mismo).

Esta misma casuística les ha mostrado que algunos de los asegurados que ceden riesgos con el fin de proteger su patrimonio y no tienen una intención inicial de fraude, una vez están ante un siniestro optan por inflar los daños para obtener un aumento en la indemnización.

Existe una tercera modalidad en la que el defraudador no es el asegurado, como pasa en las modalidades descritas, sino que se trata de un tercero que ha premeditado fabricar un daño material o una lesión corporal para afectar la póliza de un incauto. En la primera (asegurado que premedita un fraude) y en la tercera modalidad (un tercero que lo premedita) frecuentemente anidan organizaciones criminales, de las cuales eventualmente pueden hacer parte empleados corruptos de las aseguradoras, de talleres y asesores de seguros.

Un aspecto esencial de la misión del INIF es cuantificar el fraude en Colombia, determinar el porcentaje en que afecta a los diferentes ramos de la industria aseguradora y medir, en cada ramo en particular, cuántos siniestros son fraude del total que se presentan en un periodo determinado.

En el caso particular de nuestro país, como quiera que en él operan estructuras criminales consoconsolidadas, el INIF tiene el reto de contribuir con las autoridades para que éstas puedan determinar si las actividades delictivas se han ramificado hacia el fraude a los seguros o si ha habido un desplazamiento de defraudadores del sector financiero hacia los seguros, motivados por los excesivos controles de la banca y otras entidades afines.

¿DELITO COMO FIN O COMO MEDIO?

Durante la existencia de la zona de distensión concedida a las FARC,12 se detectaron personas que entregaron de manera voluntaria sus vehículos asegurados a esta organización criminal y luego los reportaron como hurtados, con la seguridad que no serían recuperados por la imposibilidad de acceso a esa zona del país. En áreas influidas por las autodefensas se han detectado dueños de tierras que aseguran vehículos 4x4, los reportan como hurtados y con la indemnización adquieren otros de iguales características. De esa forma se convierten en propietarios de dos vehículos de alta gama por el precio de uno; y el automotor denunciado por hurto nunca sale de la zona de control de estos grupos ilegales.

12 Expertos británicos en fraude a los seguros compartieron evidencias con INIF en el año 2004 sobre una conducta similar realizada en ese país por iniciativa del brazo terrorista del IRA, agrupación que a su vez envió delegados al Caguán en la época que estaba bajo dominio de las FARC.

Respecto al problema del narcotráfico y sus delitos conexos, en la actualidad las autoridades investigan una modalidad de lavado de activos traducida en la compra de contado de vehículos de alta gama, por personas que no tienen capacidad económica, ni historia financiera y que luego presentan reclamación por un supuesto siniestro. En estos casos, los asegurados han exigido el pago en efectivo y no aceptan la modalidad de reposición.

En el caso de las organizaciones dedicadas al hurto y “deshuese” de automotores, existe evidencia sobre dueños de vehículos asegurados que se los entregan a aquellas de manera voluntaria y luego los denuncian como hurtados. Entre los motivos de este tipo de fraude están, por una par te, la caída de los precios de vehículos cuyo valor asegurado es superior al valor que tienen en el mercado al momento del supuesto siniestro y, por otra, la necesidad de desprenderse de vehículos de poca valorización, difícil comercialización o con repuestos descontinuados.

En los eventos de entregas voluntarias de vehículos asegurados a la subversión, se aprecia que la defraudación contra la aseguradora se convier te finalmente en “una financiación en especie” de las actividades ilícitas de las agrupaciones subversivas. Con las autodefensas ocurre igual en algunos casos, mientras que en otros casos se trata de fraudes “clásicos” contra el sector asegurador aprovechándose de la escasa efectividad del sistema judicial que caracteriza las zonas bajo la influencia de estos grupos. En el caso del lavado de activos, una de las modalidades es el fraude con fin de dar apariencia de legalidad a dineros que provienen de actividades como narcotráfico, secuestro, extorsión y enriquecimiento ilícito, entre otros.

Por el contrario, el fraude a los seguros es un fin en sí mismo cuando busca afectar el patrimonio de una o varias aseguradoras (carrusel) y la idea de perpetrarlo ha surgido como consecuencia del análisis que hacen personas involucradas (directa o indirectamente) con el contrato de seguros, respecto de las debilidades en los procesos de suscripción e indemnización.

La casuística en Colombia ha mostrado a las aseguradoras la presencia de organizaciones criminales, que en unos eventos utilizan al sector como medio para la comisión de delitos y, en otros, lo hacen víctima directa del fraude (en unos casos afectan su patrimonio con el fin de ocultar el producto de otros delitos y en otros lo hacen como fin en sí mismo).

CONCLUSIONES

En síntesis, el fraude a los seguros en Colombia muestra modos de operar complejos y elaborados, cuya ejecución implica una verdadera división del trabajo por parte de grupos organizados que incurren en la violación de varios tipos penales con el fin de atentar contra el patrimonio de las compañías aseguradoras o utilizarlas como medio para consolidar otros delitos (Lavado de activos, entre otros).

Existen casos que documentan la existencia de este tipo de organizaciones, tanto en el ámbito internacional como en el nacional, en las que sus integrantes tienen no sólo formación académica sino también habilidades adquiridas por la experiencia en el manejo de aspectos muy técnicos de la actividad aseguradora.

Los ejemplos mencionados anteriormente obligan a reflexionar sobre la necesidad de no mirar con desdén el fraude contra las aseguradoras, si se tienen en cuenta los diferentes y muy nocivos alcances que éste puede tener, como cuando es usado para proteger el producto de otras actividades ilícitas, encubrir otros delitos o como eventual fuente de financiamiento de los actores armados ilegales. Y como si esto fuera poco, cuando se trata del fraude a los seguros como fin en sí mismo, se le está negando a una gran masa de colombianos que necesita proteger sus bienes, la posibilidad de acceder a una póliza, entre otras razones porque el fraude enrarece el clima que rodea esta actividad y aleja de sus beneficios a importantes sectores de población.

Una forma de proteger la vida, honra y bienes de los ciudadanos es blindar contra el crimen al sector asegurador, el cual está llamado a cumplir un papel protagónico en el desarrollo de Colombia, como quiera que sus principios rectores son la equidad y la solidaridad, fundamentos que orientan también los fines del Estado.